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암보험금 지급, 진단 병원과 치료 병원이 다르면 지급에 영향 있나요?

암 진단을 받은 후, 많은 분들이 치료를 위해 더 큰 병원이나 전문성이 높은 병원으로 옮기곤 합니다.

그런데 이때 “처음 진단받은 병원이 아닌 다른 병원에서 치료받으면 보험금 청구에 문제가 생기지 않을까?” 하는 걱정을 하시는 경우가 많습니다.

결론부터 말씀드리자면, 진단 병원과 치료 병원이 다르더라도 보험금 지급에는 원칙적으로 문제가 없습니다.

다만, 몇 가지 서류와 절차에서 주의할 점이 있으니 오늘은 이 내용을 자세히 설명드리겠습니다.

암 진단서 발급 병원이 핵심입니다

암보험에서 보험금을 청구하기 위한 첫 번째 요건은 '암으로 확진된 진단서'가 존재하느냐입니다. 이 진단서는 보험사 기준에 맞는 정식 서류여야 하고, 진단은 병리학적 검사 결과(조직검사, 세포검사 등)에 근거한 것이어야 합니다.

즉, 어떤 병원에서 치료를 받느냐보다 처음 암 확진을 받은 병원에서 정확한 형식의 진단서를 발급받는 것이 우선입니다. 진단서를 발급받은 병원이 종합병원이든 개인 의원이든, 보험사에서 인정하는 기준을 충족하면 됩니다.

치료 병원이 다르면 생길 수 있는 실제 문제는?

진단 병원과 치료 병원이 다를 경우, 종종 발생하는 문제는 보험금 지급 거절이 아니라, 서류 보완 요청입니다.

예를 들어,

• 진단 병원에서는 진단서만 발급받고

• 치료는 국립암센터나 대형병원에서 받았다면,

보험사는 두 병원의 진료기록이 연속성 있게 연결되지 않으면 혼동을 느낄 수 있습니다. 이럴 땐 다음과 같은 서류가 추가로 필요할 수 있습니다.

추가로 요구될 수 있는 서류 예시:

• 병리결과지 또는 조직검사 결과지 (진단 병원)

• 진단 병원의 의무기록사본

• 치료 병원에서 발급한 소견서나 진료확인서

즉, 진단과 치료 사이의 과정이 의료기록으로 명확히 연결돼 있으면 문제가 되지 않습니다.

치료 후 청구 시점이 너무 늦어진 경우

간혹 진단 후 치료 병원에서 일정 기간이 지난 후에야 보험금 청구를 하시는 분들도 있습니다. 이럴 경우, 보험사는 진단 당시 암 확정 여부를 명확히 확인하기 위해 진단 병원 자료를 요청하게 됩니다.

이럴 때 진단 병원이 폐업했거나 진단 자료가 누락되면, 진단 자체를 증명하는 데 시간이 오래 걸릴 수 있으므로 진단서를 처음 받는 시점에서 정확한 자료를 확보해두는 것이 좋습니다.

진단 병원이 외국일 경우에는?

최근엔 해외에서 건강검진이나 암 진단을 받은 후 귀국하여 국내 병원에서 치료받는 사례도 있습니다. 이 경우 해외 진단서만으로는 보험금 청구가 어려운 경우가 많습니다.

대부분의 국내 보험사는 국내 의사의 진단서를 기준으로 하기 때문에, 외국 병원의 진단서를 제출하더라도 국내 병원에서 동일한 진단명이 포함된 진단서를 재발급받아야 청구가 원활합니다.

정리하자면

• 진단 병원과 치료 병원이 달라도 보험금 지급에는 영향 없습니다.

• 다만, 진단 당시의 병리 결과, 진단서, 진료기록이 의료적 연속성으로 확인되어야 합니다.

• 치료 병원이 달라 생기는 문제는 서류 보완으로 해결 가능한 경우가 대부분입니다.

• 해외 병원 진단은 국내 재확진이 필요할 수 있습니다.

보험금 청구를 원활하게 하려면?

진단서를 받는 시점에 다음을 꼭 확인하세요.

1. 암 병명(질병코드 포함)

2. 진단일

3. 확진 사유(병리조직검사 등)

4. 병리결과지 첨부 여부

또한, 치료 병원으로 이동하기 전 진단 병원에서의 기록은 스캔본 또는 원본으로 보관해 두는 것이 좋습니다.
 

보험은 서류 게임이라고도 합니다. 정확한 진단서와 기록만 있다면 병원이 달라도, 진료 방식이 바뀌어도 보험금 청구에는 문제가 없습니다.

오히려 전문가와 함께 진단 병원과 치료 병원의 보장 내용을 비교해보는 것도 좋은 전략입니다.

필요하신 경우, 보험비교사이트에서 암보험 청구와 관련된 담보 및 조건들을 확인해보는 것도 적극 추천드립니다.