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암 진단 후 보험금 받기까지, 병원 진단서 작성 시 꼭 포함돼야 할 내용은?

병원 진단서에 꼭 포함되어야 할 내용은?

암 진단을 받고 나면 가장 먼저 떠오르는 것 중 하나가 바로 암보험 청구입니다.

하지만 병원에서 받은 진단서 내용이 보험사 기준과 맞지 않거나 핵심 정보가 빠져 있다면,
정당한 보험금도 지급이 거절되거나 심사 지연으로 이어질 수 있습니다.

오늘은 보험금 청구 실무에서 가장 중요한 서류인 ‘진단서’에 반드시 포함되어야 할 항목과 주의사항을 알려드리겠습니다.


 

왜 진단서 내용이 그렇게 중요한가요?

보험사는 암보험 청구가 들어오면 ‘진단서’를 통해 다음 사항을 확인합니다:

1. 해당 질병이 약관상 ‘암’에 해당하는가?

2. 초진일과 진단일이 정확하게 구분되었는가?

3. 의학적으로 확정된 진단이 맞는가? (병리소견 포함 여부)

4. 보장 개시일 이후에 발생한 암인가?

즉, 단순히 ‘암입니다’라고 적힌 진단서만으로는 보험사가 지급 여부를 판단할 수 없습니다.
이제 하나씩 자세히 살펴보겠습니다.

진단서 작성 시 꼭 포함돼야 하는 필수 항목

이런 진단서는 보험금 거절 위험이 높습니다

1. 질병명이 '의심'이나 '가능성'으로 적힌 경우

예) "유방암 의심", "갑상선 결절 가능성 있음" → 확정 진단이 아님

2. 병리 결과 없이 영상소견만 있는 경우

예) "CT 상 간암 소견" → 병리조직검사 결과 필수

3. KCD 코드가 'D'로 시작하는 경우

예) D10 (양성종양), D37 (불확정 신생물) → 암보험 보장 대상 아님

4. 진단일보다 초진일이 보장 개시일 이전인 경우

→ 보험사는 암이 기존 질환일 수 있다고 판단해 심사를 강화하거나 거절할 수 있음

실제 거절 사례: 내용 누락된 진단서

사례 A: 상병명 누락

• 진단서에 "조직검사 결과 악성 의심"이라고만 표기

• 보험사는 ‘확정 진단’ 아님을 이유로 진단금 지급 보류

• 병원에 요청해 조직검사 보고서를 별도로 제출 후 보상 가능

사례 B: 암 코드 아닌 코드 기재

• 상병명이 ‘경계성 종양’(KCD 코드: D09)으로 기재

• 계약자는 갑상선암으로 알고 청구했으나, 보험사는 ‘경계성’으로 판단하여 소액암 보장만 인정

병원에 진단서 요청할 때 꼭 이렇게 말씀하세요

진단서 발급 시 아래와 같이 구체적으로 요청하는 것이 좋습니다:

“암보험 청구용 진단서인데요. 확정된 암 진단명, 초진일, 진단일, KCD 코드,
병리소견(또는 검사 근거), 조직학적 진단명까지 정확하게 포함해 주세요.”

담당 의료진이 보험금 청구에 익숙하지 않은 경우도 많기 때문에,
필수 항목을 직접 알려주는 것이 불필요한 재발급과 시간 낭비를 줄이는 방법입니다.

암 종류에 따른 진단서 KCD 코드 예시표

※ 암보험은 일반적으로 C코드가 붙은 악성 신생물만을 보장하며,
※ D코드는 소액 보장이거나 보장 제외 대상일 수 있습니다.

마무리: 보험금 청구의 시작은 정확한 진단서입니다

암 진단 후 보험금 청구를 원활하게 하려면
진단서에 어떤 내용이 포함되어야 하는지 미리 알고 요청하는 것이 중요합니다.

진단서 하나 잘못 받으면, 보험사와 오랜 심사 공방이 생기거나
심지어 보험금 자체가 거절될 수 있기 때문입니다.

보험사도 '보험약관상 암의 정의'에 맞는 자료가 있어야만 지급 심사를 진행할 수 있으므로,
소비자 입장에서 꼼꼼히 챙기는 것이 유리합니다.

진단서를 요청할 때는 이 글에서 알려드린 7가지 필수 항목을 병원에 명확히 전달하세요.
보험은 내가 준비하지만, 청구는 병원 서류에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

보험금 청구도 전략이 필요합니다.
궁금한 점이 있다면 전문가와 함께 체크해보시는 것도 좋은 방법입니다.