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암보험 가입 후 유방암 진단, 유사암과 일반암 분류 기준 때문에 보험금 줄어든 사례

암보험에 가입한 이유 중 가장 큰 목적은 암 진단 시 진단금을 충분히 확보하기 위해서입니다.

하지만 같은 암이라도 ‘유사암’인지 ‘일반암’인지에 따라 보험금이 절반 이상 차이 나는 경우가 있습니다.

특히 유방암, 전립선암, 갑상선암처럼 비교적 조기 진단이 가능한 암은 보험사마다 유사암으로 분류되는 경우가 많아 분쟁이 자주 발생합니다.

오늘은 유방암을 진단받고도 일반암이 아닌 유사암으로 처리되어 보험금이 줄어든 실제 사례를 중심으로,
보험사별 분류 기준과 진단서 해석의 중요성을 짚어보겠습니다.



 

실제 사례: 유방암 진단 후 보험금이 절반 이하로 지급된 40대 여성

40대 직장인 A씨는 3년 전 암보험에 가입하며 진단금 3000만 원 보장을 설정했습니다.
최근 유방암 진단을 받고 보험금을 청구했지만,
보험사에서는 **“유사암에 해당한다”**는 이유로 진단금 500만 원만 지급했습니다.

A씨는 “유방암이 왜 유사암이냐”며 강하게 이의를 제기했지만,
보험사는 약관에 따라 ‘비침습성 유방암(상피내암)’은 유사암으로 간주된다는 기준을 들이댔습니다.

이후 확인 결과 A씨의 진단은 **‘DCIS(유관상피내암, Ductal Carcinoma In Situ)’**로,
암세포가 유관 내에 국한된 조기 유방암 단계에 해당됐던 것입니다.
보험사 약관에서는 DCIS를 **‘유사암 또는 제자리암’**으로 명시하고 있었던 것이죠.

유사암과 일반암, 무엇이 다른가요?

• 일반암: 침윤성 암(암세포가 주변 조직으로 퍼져나가는 형태)

• 유사암(소액암): 갑상선암, 제자리암(상피내암), 경계성 종양, 대장점막내암 등
  → 비교적 예후가 좋고, 생존율이 높다고 판단해 진단금이 적게 책정됨

보험사들은 일반적으로 보험 약관에 ‘유사암의 정의’를 구체적으로 명시하고 있으며,
이 기준에 따라 동일한 유방암도 일반암이 될 수도, 유사암이 될 수도 있습니다.

보험사마다 분류 기준이 다른 경우도 있습니다

유방암의 경우 보험사 A에서는 DCIS를 유사암으로,
보험사 B에서는 진단서상에 ‘C코드(악성 신생물)’로 기재되어 있으면 일반암으로 보는 경우도 존재합니다.

즉, 어떤 암 코드로 기재되었는지, 조직 검사 결과가 어떤 표현을 담고 있는지에 따라
같은 병이라도 보험금 지급 여부가 바뀌는 사례가 계속해서 발생하고 있습니다.

진단서 해석이 중요한 이유

보험사는 단순히 병명만으로 판단하지 않고,
진단서 안의 다음과 같은 표현들을 중심으로 지급 여부를 결정합니다.

• ICD코드가 C코드(악성)인지 D코드(비침습성)인지

• 조직병리결과지에 **‘In situ(제자리암)’ 또는 ‘invasion(침윤)’**이라는 단어가 포함되어 있는지

• 암세포의 진행 단계와 위치가 어떻게 표현되어 있는지

이러한 표현 하나하나가 보험금 지급의 결정적인 기준이 되므로,
암 진단을 받았다면 보험 청구 전에 반드시 진단서와 병리결과지를 꼼꼼히 확인하고 필요 시 담당의사와 소통하는 것이 중요합니다.

가입 시 꼭 확인해야 할 사항

1. 유사암 보장금액 확인하기
   → 일반암 대비 몇 % 수준인지, 별도 특약으로 보완이 가능한지 확인하세요.

2. 특정암 보장 특약 포함 여부
   → 유방암, 전립선암, 갑상선암 등을 일반암 수준으로 보장해주는 특약이 존재합니다.

3. 보험사별 약관 차이 비교하기
   → 유사암 분류 기준은 보험사마다 차이가 있으므로 보험비교사이트를 통해 사전에 확인하는 것이 안전합니다.

4. 진단 코드와 병리소견 표현 체크하기
   → C코드인지, D코드인지, 침윤 여부가 명확히 기재되어 있는지 확인해야 청구 단계에서 불이익을 피할 수 있습니다.

마무리하며

유방암은 비교적 조기 발견이 가능하고 예후도 좋은 암으로 알려져 있지만,
그로 인해 많은 보험사에서 유사암으로 분류하고 소액 보장하는 경우가 많습니다.

보험금 수령에 있어 가장 중요한 것은 약관의 기준과 진단서의 표현이 일치하는가입니다.
같은 질병이라도 보험사, 코드, 표현 방식에 따라 결과는 완전히 달라질 수 있습니다.

보험 가입 전엔 약관을 꼼꼼히 확인하고,
진단을 받은 후엔 서류 표현 하나까지 살펴보는 습관이
결국 보험금을 제대로 받는 길이라는 점을 잊지 마시기 바랍니다.