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암보험 청구 시 ‘진단서’와 ‘소견서’, 어떤 차이가 있을까요?

서류 선택 기준과 보험사 요구 조건, 청구 거절 사례까지 정리

암보험을 청구할 때 가장 중요한 서류는 바로 진단서 또는 소견서입니다.

그런데 보험금을 청구하려고 병원에 갔더니
“진단서가 꼭 필요한가요?” “소견서로도 되나요?”
라는 질문을 하게 되는 경우가 많습니다.

두 서류는 서로 다르며, 청구 결과에 큰 영향을 줄 수 있습니다.

오늘은 보험전문가의 시선에서 진단서와 소견서의 차이, 어떤 상황에서 어떤 서류를 선택해야 하는지,
그리고 청구 거절을 막기 위한 실전 팁까지 정리해드립니다.



 

1. 진단서 vs 소견서, 뭐가 다를까요?

2. 보험사 청구 시 어떤 서류를 요구할까?

대부분의 보험사는 진단금 청구 시 ‘진단서’를 우선적으로 요구합니다.
특히 암보험 진단금, 특정 질병 진단금, 수술급여금 등 질병명 자체가 보장 요건일 때는 반드시 진단서가 필요합니다.

보험사별 실제 요구 기준 예시

• A보험사: 진단금 청구 시 반드시 ‘진단서’ 필요, 소견서는 보조자료로만 인정

• B보험사: 간단한 치료비 청구는 소견서도 인정, 단 ‘진단일’ 명시 안 되면 반려

• C보험사: 소견서 제출 시 의사 확인 전화 추가 절차 진행 (지연 우려)

👉 결론적으로, 진단금 청구는 ‘진단서’를 준비하는 것이 가장 안전합니다.

3. 실제 청구 거절 사례로 보는 주의점

사례 ①: 소견서만 제출했다가 암진단금 청구 거절 (40대 여성)

• 자궁경부상피내암 의심 소견서를 제출했지만,

• 확정진단이 아니므로 ‘진단금’이 아닌 ‘검사비 수준’만 인정

• 정식 진단서 제출 후에야 지급 승인

사례 ②: 진단일 누락된 진단서로 보류 (50대 남성)

• 간암 진단서 제출했으나, ‘최초 진단일’ 기재 누락

• 보험 약관상 진단일 기준으로 보장되는 구조여서 보류

• 병원에 재요청 후 재발급 → 청구 지연

사례 ③: 소견서로만 제출 후 보험사 담당자가 전화확인 요청 (30대 여성)

• 유방종양 관련 소견서 제출,

• 보험사에서는 ‘악성 여부 판단 어려움’으로 병리결과 요구

• 추가 서류까지 2주 이상 소요

4. 보험금 청구 시, 서류 선택 기준 이렇게 잡으세요

1순위: 진단서

• 질병명, 진단일, 질병코드(C코드) 명확히 기재

• 진단금, 수술비, 특정질병담보 등 확정적 보장 청구 시 필수

2순위: 소견서

• 치료비, 입원비, 통원비 등 단순 실비 또는 치료 경과 설명용

• ‘진단서 대체’로 쓰면 보험사에서 추가 확인을 요구할 수 있음

5. 실비보험, 간병인보험 청구는 다를 수 있어요

실비보험에서는 소견서도 충분히 인정되는 경우가 많습니다.
예를 들어 의사의 처방이 명확하게 있고, 진료비 영수증이 병행된다면,
‘진단서 없이’도 청구가 가능합니다.

반면 암 진단금, 특정 암보장, 수술비 보장은 반드시 진단서가 필요합니다.
특히 암보험은 초기암, 제자리암, 유사암 여부에 따라 보장 금액이 다르기 때문에
정확한 병리진단 내용이 담긴 진단서가 핵심입니다.

마무리 정리

보험금 청구 시 서류를 제대로 준비하지 않으면,
청구 지연, 보장 축소, 지급 거절로 이어질 수 있습니다.
진단서는 확정, 소견서는 참고라는 원칙을 기억하시고
가능하면 진단서를 기본으로 제출하시길 권장드립니다.

특히 암보험과 같이 질병명을 기준으로 보장금이 달라지는 보험일수록
진단명 + 진단일 + 병리소견이 모두 담긴 진단서가 핵심입니다.

보험비교사이트를 통해 가입하셨더라도
청구는 스스로 진행해야 하는 만큼, 이런 실전 서류 지식은 꼭 알아두셔야 합니다.
모든 서류는 ‘보험사가 판단할 수 있는 객관적 기준’이 되는 것이 중요합니다.