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암보험 지급 거절 사유, 약관 속 '면책사유' 살펴야 합니다.

초기 진단, 경계성 종양, 의심 소견 등 보험금 지급 거절된 사례 중심 분석

보험금 청구했는데 ‘거절’? 이유는 약관에 있습니다

암보험은 진단만 받으면 무조건 보험금이 나오는 걸까요?
많은 분들이 그렇게 생각하시지만, 실제로는 청구 후 보험사에서 ‘지급 거절’하는 사례가 적지 않습니다.
그 이유는 대부분 약관 속에 숨은 ‘면책사유’ 조항 때문입니다.

진단은 받았는데,
보험금은 못 받는 상황.
이런 안타까운 경우를 막기 위해, 지금부터 어떤 경우에 암보험금 지급이 거절될 수 있는지 사례와 함께 살펴보겠습니다.

사례 1. ‘경계성 종양’으로 진단받은 후 청구했지만 거절

B씨는 난소에서 종양을 발견하고 수술을 받은 뒤 ‘경계성 종양(Borderline Tumor)’이라는 진단을 받았습니다.
병원에서는 암 가능성이 높다며 암보험 진단금을 청구했지만, 보험사는 **“암이 아닌 비악성 종양”**이라며 지급을 거절했습니다.

이유는 약관에 나와 있었습니다.
**“암이란, 조직학적으로 악성으로 진단된 종양을 의미하며, 경계성 종양 등은 해당하지 않음”**이라는 조항이 있었던 것입니다.

→ 교훈: 의료적으로 암에 가까운 상태라도, 보험에서 말하는 ‘암’과 일치하지 않으면 보장되지 않습니다.
진단명을 반드시 확인하고, 약관 정의와 비교해봐야 합니다.

사례 2. ‘의심’ 진단서로 청구했지만 지급되지 않은 경우

C씨는 갑상선 결절로 검사 후, 병원에서 ‘갑상선암 의심’이라는 표현이 들어간 진단서를 받았습니다.
조직검사는 나중에 받기로 했고, 먼저 암보험 진단금을 청구했지만, 보험사는 **“확정 진단이 아니다”**라는 이유로 거절했습니다.

보험사는 진단서 문구 중 ‘의심’, ‘추정’, ‘가능성 있음’ 등의 표현은 의학적 확진으로 보지 않는다는 기준을 적용합니다.
특히 암보험에서는 확정적인 조직검사 결과나 확진 진단서가 없으면 ‘진단일’로 간주되지 않아 지급 거절될 수 있습니다.

→ 교훈: 진단서는 반드시 **‘확진’**된 표현이 포함된 정식 진단서여야 하며,
‘의심’, ‘추정’이 포함되면 보험사의 지급 심사에서 탈락할 수 있습니다.

사례 3. 가입 초기에 진단받은 ‘면책기간’ 사례

D씨는 암보험 가입 후 40일 만에 암 진단을 받았지만, 보험금 청구가 거절됐습니다.
그 이유는 가입한 상품에 ‘90일 면책기간’ 조항이 있었기 때문입니다.

보험사 약관에는 일반적으로 다음과 같은 문구가 있습니다.
“가입일로부터 90일 이내 진단된 암은 보장하지 않음”
이는 고의적 가입이나 이미 진행 중인 질병에 대한 보장 남용을 막기 위한 장치입니다.

→ 교훈: 암보험은 가입 후 일정 기간 동안은 보장이 되지 않는 ‘면책기간’이 존재합니다.
진단 시점이 중요하며, 가입 직후에는 보험금 청구가 어려울 수 있습니다.

그렇다면, 어떻게 해야 이런 상황을 피할 수 있을까요?

1. 진단명을 약관 정의와 반드시 비교하세요

‘갑상선암’, ‘경계성종양’, ‘비소세포암’ 등 세부 진단명은 보험사 기준과 반드시 맞춰봐야 합니다.
간혹 병원에서는 암이라고 설명해도, 보험상 암은 아닐 수 있습니다.

2. 진단서는 반드시 ‘확진’된 진단서로

보험금 청구용 진단서는 정확한 병명, 진단일, 조직검사 소견 등이 포함되어야 하며,
‘의심’, ‘추정’, ‘가능성’ 등의 단어는 제외돼야 합니다.

3. 가입 시점과 진단 시점을 확인하세요

‘면책기간’과 ‘감액기간’은 반드시 확인해야 하는 약관 내용입니다.
보통 가입 후 90일 이전 진단은 보장 제외,
2년 이내는 감액 지급이라는 조건이 붙는 상품이 많습니다.

마무리하며

암보험은 든든한 보장을 제공하는 좋은 상품이지만,
약관 해석과 청구 기준을 정확히 알지 못하면, 보장받지 못하는 경우도 생깁니다.

특히 최근에는 소액암, 경계성 암, 조직 미확정 진단 등 모호한 판단 기준으로 지급 거절이 늘고 있습니다.
보험 가입 전에는 약관을 꼼꼼히 따져보고,
청구 전에는 반드시 진단서와 병력 정보가 보험사의 기준에 맞는지 확인하셔야 합니다.

보험은 알고 준비하면 힘이 되고, 모르고 접근하면 속상한 일이 될 수 있습니다.
지금 가입하셨거나, 청구를 준비 중이시라면, 약관 속 면책사유 꼭 확인해보시기 바랍니다.